Casos clinicos

¿CÓMO ACTUAR EN CADA SITUACIÓN QUE SE PRESENTA EN EL QUEHACER PROFESIONAL DE ENFERMERÍA?

La existencia de problemas relacionados con el actuar profesional de la enfermera demuestra que no basta tomar en cuenta la dimensión técnica para evaluar la calidad de la atención de enfermería, sino que es imprescindible acompañar este análisis de una valoración de la conducta moral de estos profesionales de salud. Hasta muy recientemente, la mayoría de las conceptualizaciones teóricas, e incluso propuestas de modelos de procedimientos para la toma de decisiones éticas, no atañían directamente a las enfermeras, pues estas no sólo eran vistas como un personal subalterno y dependiente, sino que en realidad lo eran, dado que todo su actuar profesional estaba vinculado sólo con el cumplimiento de las indicaciones médicas. Pero, a partir de la segunda mitad de este siglo, con el reconocimiento de la enfermería como ciencia constituida, con su propio cuerpo teórico-conceptual y su método de actuación, esta profesión elevó su rango académico y, al alcanzar el nivel universitario, se vinculó, en un plano de igualdad,
con otras profesiones en la atención de las personas, familias y comunidades en el proceso de salud-enfermedad. Esta nueva actividad ha generado nuevas necesidades en el plano cognoscitivo, de ahí que el objetivo general de este trabajo sea el poner a disposición de las enfermeras y enfermeros cubanos algunos elementos teóricos acerca de los principios éticos que caracterizan a las profesiones sanitarias, desde diferentes posiciones filosóficas analizadas críticamente, y tratar muy especialmente los propios de la profesión de enfermería, con el propósito de que este conocimiento les permita incursionar en el desarrollo de las habilidades necesarias para enfrentar la toma de decisiones correctas ante los conflictos morales surgidos en la práctica profesional.
TOMA DE DECISIONES

La existencia de problemas relacionados con el actuar profesional de la enfermera demuestra que no basta tomar en cuenta los aspectos técnicos para evaluar la calidad de la atención de enfermería, sino que es imprescindible acompañar este análisis de una valoración de la conducta moral de este profesional de salud.
Muchos de los problemas confrontados en la práctica cotidiana de enfermería están relacionados con una deficiente formación de los estudiantes de la especialidad: bien ha sido una insuficiente orientación en la construcción de nuevos conocimientos, por parte del docente, o poco desarrollo de habilidades intelectuales y prácticas por parte de los estudiantes, en el transcurso de sus rotaciones clínicas; pero, sobre todo, una insuficiente construcción y aprehensión de valores, acordes al desarrollo histórico de la sociedad en que viven, docentes y educandos, y de la propia especialidad que han seleccionado ejercer estos últimos.
PRIMER CASO CLINICO

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
Paciente de 71 años, que ingresa en el Servicio de Nefrología del Hospital Clínico remitido desde la Clínica Platón por presentar tos de 10 días de evolución, niveles de creatinina en sangre de 14 mg/dl y oligoanuria sin globo vesical. Tras varias semanas hospitalizado es diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA) rápidamente progresiva, causada por una Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG (Son considerados anticuerpos idiopáticos) que requiere inicio de varias sesiones de Plasmaféresis (PF) alternadas con Hemodiálisis (HD). Es dado de alta requiriendo tratamiento sustitutivo de la función renal con HD de forma definitiva.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Antecedentes familiares sin interés.
Antecedentes personales:
• EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas funcionales respiratorias) • Resección Transuretral (RTU) de próstata por hiperplasia benigna en 2002 • Herniorrafia o Reparación de hernia inguinal por hidrocele hace años
EXPLORACIÓN FÍSICA
Consciente y orientado Normohidratado y normocoloreado. PA: 130/80; FC: 84; Tª: 36,3ºC. No edemas. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No signos de globo vesical.
ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente acude al Servicio de Urgencias de la Clínica Platón por presentar cuadro de tos de 10 días de evolución acompañado de oligoanuria sin globo vesical. Allí se le realiza analítica objetivándose creatinina de 14 mg/dl y se coloca sonda vesical por endoscopia, apreciándose estenosis de uretra que precisa dilatación. Tras realizar sondaje vesical se inicia tratamiento con sueroterapia y furosemida. A pesar de ello, continúa oligoanúrico, por lo que es trasladado al Hospital Clínico para diagnóstico y tratamiento.
A su ingreso, el paciente permanece anúrico (50 cc en 24h) y con niveles ascendentes de creatinina. Se decide la colocación de un catéter central en la vena yugular e inicio de HD diaria para corregir los valores de creatinina.
Se realiza una ecografía abdominal donde se objetiva dilatación de vías excretoras, lo que hace pensar que haya obstrucción a nivel de vías urinarias y esto provoque la oliguria. En principio, el diagnóstico inicial se encamina hacia una IRA rápidamente progresiva de causa obstructiva, que se descarta posteriormente con la realización de una urografía por resonancia magnética (donde no se observa obstrucción de vías urinarias) y estudio etiológico, en el que se evidencia un número elevado de anticuerpos anti-MBG, hematuria macroscópica, leucocituria y proteinuria.
PLAN DE CUIDADOS
Realizado a partir de la recogida de datos y la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson.
> Necesidad de respirar
> Necesidad de nutrición e hidratación
> Necesidad de eliminación
> Necesidad de movimiento

> Necesidad de descanso y sueño
> Necesidad de vestirse/desvestirse
> Necesidad de termorregulación.
> Necesidad de higiene y protección de la piel
ANÁLISIS Y SÍNTESIS DE LOS DATOS
Paciente de 71 años, está casado, vive con su mujer y tiene 3 hijos con los que mantiene buenas relaciones. Está jubilado desde los 65 años y dice haberse habituado muy bien a su situación actual.
Sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios y realiza una adecuada ingesta de líquidos. A raíz de su enfermedad se ve obligado a seguir una dieta más estricta, lo que dice no importarle si eso le va a ayudar, aunque refiere estar confuso acerca de qué alimentos puede comer y cuáles no. Le preocupa no saber si lo va a hacer bien cuando se marche de alta.
En todo momento se muestra muy preocupado y angustiado por su situación actual y la evolución tan rápida de su enfermedad. Refiere que desde su ingreso no puede conciliar el sueño y se despierta varias veces en la noche pensando en todo lo que se le ha venido encima en tan poco tiempo. Manifiesta verbalmente tener miedo a la evolución y desenlace de su enfermedad, ya que relaciona todo este proceso con una complicación de un “cáncer de próstata” (según el paciente) del que fue intervenido hace un año.

SEGUNDO CASO CLINICO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA María Gutiérrez, mujer de 36 años ingresa en nuestra unidad de hospitalización a cargo de Nefrología. Su diagnóstico médico es Insuficiencia Renal Aguda (IRA). Leemos la historia que nos mandan desde urgencias junto con Maria. “Hace dos días comenzó con vómitos y diarrea sin fiebre, que fue tratada en su Centro de Salud con suero oral y dieta progresiva junto con Primperan jarabe antes de las comidas. No ha cedido la diarrea y María acude a urgencias por episodios confusionales.” En las analíticas se observa un aumento de la Urea y la Creatinina plasmáticas y presenta una ligera acidosis metabólica en los resultados de la gasometría arterial. Nada más nos dice la historia clínica. Vamos a la habitación y nos disponemos a realizar los cuidados de enfermería al ingreso. Mediante la observación obtenemos lo siguiente: -Catéter venoso periférico de 18G en MSI -Ligera somnolencia respondiendo a estímulos verbales, buena respuesta verbal (orientada en tiempo y espacio) y con apertura ocular espontánea -Edema maleolar sin fovea - Porta sonda vesical con una diuresis de unos 50cc (En la historia clínica no aparece apuntada diuresis alguna. -La acompañan sus padres que, por su lenguaje no verbal, se les ve nerviosos y preocupados
-Apósito con gasa y esparadrapo en muñeca izquierda. -TA: 150/90 mm de Hg; FC:58 lpm; Tª 36´7ºC Ya tenemos una ligera idea del caso. Ahora, para terminar la valoración, debemos realizar la entrevista y empezaremos a realizar diagnósticos enfermeros que nos permitirán enunciar resultados esperados e intervenciones a realizar.
MEDICACION:
No alergias medicamentosas o alimentarias conocidas.
No presenta enfermedades crónicas. No toma medicación en domicilio. Correctamente vacunada, último recuerdo de la antitetánica hace 2 años. Hace 10 le extirparon las muelas del juicio. Sin antecedentes obstétricos de interés. Su padre es diabético tipo II diagnosticado hace 12 años y bien controlado. Hasta la llegada al hospital era totalmente independiente para las ABVD y las instrumentales. Refiere no saber si puede levantarse con la sonda vesical. Dice que desde que comenzó con los vómitos y la diarrea bebe más líquido porque tiene más sed y "ahora que me han dicho que es un problema de los riñones me he fijado que estos días orinaba mucho menos". Vive sola y pregunta que debe hacer para que le den la baja laboral porque hasta hoy no ha faltado al trabajo y en urgencias le han dicho que estará varios días ingresada.
DIAGNOSTICO
Por supuesto que se puede empezar con los diagnósticos, el caso lo lleváis vosotros, yo sólo hago la función de la persona a la que atendeis y os daré información de su evolución. Pero hay que tener presente que a veces los pacientes no nos dan toda la información posible porque pueden no darle importancia, aunque no tiene porqué ser este el caso. No me enrollo más. Adelante con esos diagnósticos que tenemos que cuidar a María.
1) Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores (Insuficiencia Renal Aguda o fracaso renal) m/p desequilibrio electrolítico, cambios de la presión arterial (hipertensión), edema (maleolar bilateral) y cambio en el estado mental (somnolencia y estupor). Mantendría el riesgo de infección pero, a la SV le añadiría la vía venosa 2)Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (sonda vesical y vía venosa periférica) Personalmente creo que, dentro de las intervenciones que realizaremos para evitar la infección, debemos incluir información sobre el correcto uso y mantenimiento de ambos catéteres a Maria (evitar tirones, reflujo desde la bolsa de drenaje...), por lo que pienso que no es necesario enunciar un nuevo diagnóstico para enseñar a María como cuidar la sonda urinaria. En relación al nerviosismo de los padres, creo que afrontamiento familiar comprometido no es el más adecuado porque se refiere a que el familiar "proporciona un apoyo, consuelo, ayuda o estímulo insuficiente o inefectivo" y creo que no es el caso, los padres simplemente están preocupados por la salud de su hija, lo que quizás se refleje mejor con el diagnóstico de Temor o Ansiedad.
TERCER CASO CLINICO
Datos
generales.
Varón
de
75
años.

Diagnóstico
médico:

Fractura
de
cuello
fémur
derecho.
Motivo
del
ingreso.
Caída
en
el
domicilio
tras
perder
el
conocimiento.
Alergias
conocidas.
Ninguna.
Medicación
que
toma
en
su
domicilio.
Paracetamol
500
mg
oral,
2
comprimidos
‐si
dolor‐Xalatán
colirio R,
1
gota
en
c/ojo
por
la
noche. Metformina
(es un fármaco antidiabético de aplicación oral del tipo biguanida.) 850
mg
oral,
1
comprimido
c/12
h.


Antecedentes
patológicos
de
interés. Artrosis
de
cadera.
Diagnóstico
2006.
I.Q.
cataratas.
2008. Hipercolesterolemia.
Diagnóstico
2008.
Glaucoma.
Diagnóstico
2009.Diabetes Mellitus
tipo
II.
Diagnóstico
enero
2011.

Enfermedad
actual
Ingresa
a
través
del
servicio
de
urgencias
tras
sufrir
episodio
de
pérdida
conciencia
en su
domicilio
por
hipoglucemia.
Como
consecuencia
de
la
caída sufrió
fractura
de
cuello
de
fémur
que
precisó
intervención
quirúrgica
hace
4
días.
Presenta
dolor
y
dificultad
en
la
deambulación.
Tratamiento
médico

Xalatán
colirio,
1
gota
en
c/ojo
por
la
noche.
Metformina
850
mg
oral,
1
comprimido
c/12
h.

Paracetamol
1g.
ev.
c/8h.
Nolotil
1
ampolla
ev.
‐si
persiste
el
dolor‐máximo
c/8h.
Medias
de
compresión
para
la
deambulación.

VALORACIÓN

Respirar
normalmente.F.R.
20
resp. /min. Respiración
nasal.
Suele
 padecer
 episodios
 catarrales
 todos
 los
 inviernos
 que
 nunca
 han
 precisado
ingreso
hospitalario.
Acude
a
su
centro
de
salud
para
tratamiento.

No
fumador.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Frecuencia
respiratoria:
20
resp./min.
No
fumador.


DATOS
A
CONSIDERAR
Episodios
 catarrales
 todos
 los
 inviernos
 que
 nunca
 han
 precisado
 ingreso.
 Seguido
tratamiento
a
través
del
centro
de
salud.
Comer
y
beber adecuadamente.
Peso: 80
Kg
Altura: 1,70
m.
IMC:
27,6
(Sobrepeso
grado
II).
Va
al
supermercado
y
se
prepara
la
comida
él
mismo
(elabora
platos
sencillos).
Cuando
le
 van
 a
 visitar
 sus
 hijos
 le
 llevan
 comida
 más
 elaborada.
 Hace
 3
 comidas
 al
 día
(desayuno,
comida
y
cena).

Lácteos:
diariamente.
Frutas:
3
veces
por
semana
Verduras:
2
veces/semana.
Legumbres:
1
vez/semana.
Carne:
3
veces/semana.

Pescado:
1
vez/semana.
Huevos:
4
veces/semana.
Pan
y
cereales:
diariamente.
Comida
precocinada:
4
veces/semana
Dulces:
ocasionalmente.
Ha
 dejado
 de
 tomar
 café
 con
 leche
 con
 azúcar
 por
 las
 mañanas
 desde
 que
 le
diagnosticaron
de
diabetes,
pero
no
tiene
en
cuenta
la
composición
de
los
alimentos
elaborados
en
azúcares.

Su
ingesta
hídrica
es
de
aproximadamente
1,5
l/día.

Refiere
 que
 cuando
 vivía
 su
 mujer
 era
 ella
 quien
 elaboraba
 las comidas
 y
 estaba
pendiente
de
que
cumpliera
la
dieta
que
le
indicaron
los
médico.

Durante
su
estancia
hospitalaria
come
sólo,
con
apetito.
MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA
Come
sólo,
con
apetito. Ingesta
hídrica
1,5
l/día.
MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA
Sobrepeso
grado
II
(IMC:
27 ́6).
Sus
hábitos
alimentarios
son
inadecuados,
toma
dulces
a
 pesar
 de
 ser
 diabético,
 sólo
 toma
 tres
 comidas
 al

día
 y
 abusa
 de
 la
 comida
precocinada.

CUARTO CASO CLINICO
Motivo de Internación: Disnea súbita Fecha: 19/11/2014 Hora: 08:00 Diagnóstico Médico Presuntivo: Edema agudo de pulmón Método de Ingreso: Guardia. No recuerda entrar acompañado Forma de Ingreso: Camilla ANTECEDENTES: Internaciones anteriores: si Fecha: 16/05/09 Motivo: hernia inguinal Tratamiento: Quirúrgico Internaciones anteriores: si Motivo: Reemplazo de caderas Tratamiento: Quirúrgico Internaciones anteriores: si Motivo: extirpación de quistes renales y extirpación de próstata. Tratamiento: Quirúrgico Medicación: Si ¿Cuál? Enalapril Dosis: 10 mg cada 12 horas Continuidad del Tratamiento: si Origen de la Información: Paciente, familia, hojas de enfermería, historia clínica. Comunicación: Verbal y clara. Control de la T° corporal: Axilar: 36°
Respiración: 10 Características: Frecuencia: 27 x´ Pulso: 90 Características: Frecuencia: 63x´ Miembros inferiores: Edemas: No presenta. Presión arterial: Acostado: 120/60 mmHg Medicación: Enalapril Dosis: 10 mg cada 12 horas Bisoprolol 2,5 mg cada 12 h Peso habitual: 75Kg Talla: 1,78 Mts Piezas dentarias: Completas Hábitos alimenticios: dieta hiposódica de consistencia normal Deglución: Normal Se alimenta: Solo. Alimentación por vía enteral: No recibe Estudios de laboratorio: Glucemia: 101 mg/dl (Valor Normal: 70-110 mg/dl) Na+: 136 mEq/L (Valor Normal: 135- 145 mEq/L) K+: 3, 2 mEq/L (Valor Normal: 3, 5-5,5 MEq/L) Cl-: 100 mEq/L (Valor Normal: 98 – 108 mEq/L)
Higiene y arreglo personal: Baño: Si, lo realiza solo ¿Cada cuánto? Una vez al día. Estado de la piel: Seca Color: rojizo Heridas: fosa ilíaca izquierda. Cicatrices: Presenta una cicatriz Ubicación: Hipocondrio Algunos diagnósticos Actividades Vitales (Av.) reposo y sueño: Alteración del sueño por déficit r/c cambio de ambiente m/p insomnio. Av. respiración
Disminución de la relación ventilación perfusión r/c edema pulmonar m/p disnea e hiperventilación. Sistema cardiovascular Riesgo de lesión relacionado con administración de heparina y AAS manifestado por plaquetas: 80.000 mm3. Riesgo de arritmia r/c hipocalemia Av alimentación y bebida Riesgo de incumplimiento de la dieta hiposódica r/c disminución de la palatabilidad de la comida debido a falta de costumbre a la dieta sin ClNa
Tratamiento:
El tratamiento de la dificultad respiratoria depende de la causa concreta. En el caso del asma bronquial existen dos grupos de medicamentos especialmente eficientes en el tratamiento de la disnea. Medicamentos antiinflamatorios y dilatadores para los bronquios (como los corticoides y los beta-2 adrenérgicos). En caso de bronquitis bacteriana aguda, neumonía y absceso pulmonar, los antibióticos son el tratamiento de elección. Si hay tumores en las vías respiratorias y en el pulmón, se hará necesario un tratamiento especial (cirugía, quimioterapia y radioterapia).
QUINTO CASO CLINICO
Hombre de 83 años, con antecedentes de Cardiopatía isquémica.
Dislipemia y Nódulo pulmonar benigno en lóbulo superior izquierdo. Estenosis aórtica severa, por lo que fue intervenida hace 2 meses realizándose una sustitución valvular aórtica + by-pass coronario. Grado funcional II DE la NYHA para disnea. En tratamiento con Emconcor 2.5 1-0-0, Ranitidina 300 mg, Tromalyt 150 mg 0-1-0
Acude a urgencias por tercera vez en una semana por cuadro de dolor contínuo a nivel de escapula derecha de un mes de evolución, que no se modifica con los movimientos ni con la inspiración profunda, valorado por su médico en tratamiento con paracetamol/tramadol sin mejoría clínica. En los último días refiere náuseas y vómitos post-pandriales, con astenia e hiporexia.
A la exploración: Tª 36,2. Pulso: 65. Saturación O2: 98.%, TA 130/80 mmHg
Buen estado general. Consciente y Orientado. Normocoloreado y mucosas algo secas. Eupneico en reposo. Pupilas Isocóricas y Normorreactivas
AC: Tonos rítmicos, chasquido protésico-
AP: MVC, disminución del MC en campo medio derecho, la palpación sobre zona escapular derecha disminuye el dolor. ABD: Blando y depresible, no doloroso a la palpación, Blumberg -, Murphy -, PPL - bilateral, no palpo masas ni megalia, peristaltismo conservado. NEURO: sin focalidad neurológica. Extremidades inferiores sin edemas y con pulsos bilaterales y simétricos.
Entre las pruebas complementarias realizadas destaca:
- HEMOGRAMA: Leucocitos: 8 /mmc. Hematíes: 3.2 /mmc. Hemoglobina: 10.3 g/dl. Hematocrito: 30.3 %. VCM: 96.1 . HCM: 32.7 . Plaquetas: 169 /mmc.
PCR: 1.34 mg/l. - HEMOSTASIA: I. Quick: 102 %. - BIOQUÍMICA: Urea: 65 mg/dl. Creatinina: 1.52 mg/dl. Resto normal.
- ECG: RS a 70 lpm sin alteraciones de la repolarización- Rx TÓRAX:
Bueno, en urgencias se solició además un Dimero-D, que resulto positivo, y con el factor de riesgo de la inmovilización prolongada tras la cirugía, aunque la clínica era atípica para TEP, se solicitó un Angio-TAC torácico, pues la lesión que apareceen la Rx lateral de tórax, pasó inicialmente desapercibida.
Lo que podemos objetivar en el TAC es una masa de densidad de partes blanda que parece depender de pared torácica derecha ( adyacente a D8) con extensión pulmonar, que presenta un comportamiento agresivo con destrucción del 8º arco costal posterior y apófisis transversa de D8. Estos hallazgos justifican la clínica de dolor
continuo que presenta el paciente a nivel escapular derecho. Ante estos hallazgos, el paciente ingresó en medicina interna para completar el estudio.
COMENTARIO:
Se trata de un paciente que acude a urgencias por tercera vez por un dolor aparentemente musculo-esquelético, pero que no responde a la analgesia habitual y no tiene unas características mecánicas típicas de la patología musculo-esquelética. Resaltar la importancia de las pruebas complementarias iniciales, pues aunque en la valoración inicial, la imagen de la Rx de tórax lateral, pasó desapercibida, una vez visto el TAC, la imagen radiográfica se hizo muy evidente! Por lo tanto, es importante ser minucioso a la hora de valorar todas las pruebas complentarias que solicitamos a nuestros pacientes. Me pareció un caso interesante para poner de manifiesto esta reflexión.
El diagnóstico diferencial planteado al ingreso por las imágenes radiológicas obtenidas en el TAC fueron: Metástasis, plasmocitoma o blastomicosis.